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- 00548694/2024-00005
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鲁山县医疗保障局关于开展家庭病床医保结算管理办法的通知（试行）
局机关各股室、局属二级机构、县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院、江河卫生院、各乡镇卫生院：
为进一步满足部分年老体弱、长期卧床或行动不便群众的就医需求，推动医疗保障向居家延伸，根据《中共平顶山市委全面深化改革委员会办公室 平顶山市卫生健康委员会 平顶山市医疗保障局关于开展家庭病床服务试点工作的通知》（平改办发〔2023〕8号文）和《中共鲁山县委全面深化改革委员会办公室 鲁山县卫生健康委员会 鲁山县医疗保障局关于开展家庭病床服务试点工作的通知》（鲁改办发〔2023〕2号文）要求，完善家庭病床医疗保障相关政策，现就有关事项通知如下：
一、家庭病床机构的确定
1.取得卫健部门颁发的《医疗机构执业许可证》，执业范围具备“家庭病床”项目的基层医疗机构及其他符合条件的二级及以下医疗机构。
2.属于医疗保障部门基本医疗保险定点单位，内部结算系统满足医保信息平台结算要求，配备移动监控设备，且符合医疗保障定点管理其他规定。
3.开展家庭病床服务的医疗机构建床数量应与其配备的医务人员数量及管理、服务能力相适应。从事家庭病床服务的医护人员，应取得相应的资质且无违反相关法律法规及不良执业行为记录，并具有2年以上临床工作经历，能独立开展工作。
4.开展家庭病床服务的医疗机构应当配置适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的仪器设备。配备与所开展服务项目相关的药品及必要的急救物品和通讯设备。
二、 建床服务管理
1.建床对象及病种。参加我县基本医疗保险，临床诊断明确、病情稳定，符合住院指征，并经责任医师评估，适合在家庭或长期居住场所进行检查、治疗、护理和康复的患者。试点期间，家庭病床收治范围主要为长期卧床、行动不便，且符合以下情形之一的患者：
（1）脑血管意外瘫痪需进行康复治疗的；
（2）长期卧床并发呼吸、泌尿、消化等系统感染或压力性损伤；
（3）需要长期吸氧或者使用无创呼吸机的严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸等）;
（4）糖尿病足患者，糖尿病或其他疾病合并肢端坏疽；
（5）骨折牵引固定且长期卧床；
（6）处于疾病终末期需支持治疗的；
（7）符合住院指征的65 岁以上合并多种慢性病需规律治疗、到医院就诊确有困难的患者。
家庭病床病种见附件，医保部门将对建床病种实行动态调整。
2.建床申请。患者（或其监护人）因病情需要提出建床申请， 提供近一年内住院病历或半年内门诊病历，基层医疗卫生机构根据患者情况和建床条件进行评估，按收治标准进行审批。确定予以建床的，应指定责任医师、护士。
3.建床周期。同一患者一次建床周期不超过90天，确需继续建床的，需重新办理申请手续。建床次数在一个结算年度内原则上累计不超过3次，建床天数原则上累计不超过180天。
4.撤床条件。建床患者符合下列情形之一的，由责任医师开具家庭病床撤床医嘱，指导患者（或其监护人）按规定办理撤床手续。
（1）经治疗后疾病得到治愈；
（2）经治疗后病情好转，可停止或间歇治疗；
（3）患者病情加重，或由于技术、设备等条件限制原因需要到医疗机构住院治疗的；
（4）患者或其近亲属由于各种原因要求撤床；
（5）患者死亡；
（6）建床周期期满的。
三、医保支付政策
包括家庭病床建床费、上门服务费，以及病情需要使用符合医保支付范围的医疗费用。对于不符合家庭病床建床要求和明确医保支付对象以外的患者费用、生活照护以及家庭病床期间同种疾病的门诊慢特病费用等，医保基金不予支付。
1.参保人员在定点医疗机构接受家庭病床治疗，按一次普通住院进行结算，需办理入、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算，按项目结算。家庭病床入院之前、出院之后发生的检查、检验和门诊治疗费用，不纳入家庭病床结算管理。
2.家庭病床产生的政策范围内医疗费用先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，分别由城镇职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险和医疗救助按规定支付。家庭病床实际报销金额计入年度城镇职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险和医疗救助最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。
3.参保人员接受家庭病床治疗期间，医疗机构应将医疗费用实时上传，确因病情改变需转入普通病房治疗的，转入普通病房所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。
4.家庭病床不得收取住院诊查费、床位费和级别护理费。上门服务费支付每周不超过2次。同一天对同一建床对象多次进行会诊的，会诊费按1次收取。
四、医保监管稽核
加强对家庭病床使用医保基金情况的日常监管，依法依规查处各类造成医保基金损失行为。对建床机构及参保人员违反医保服务协议规定、弄虚作假、造成医保基金损失的行为，依据医保服务协议约定及《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。各建床机构和参保人员应遵守医保法律法规，规范医保基金使用行为，配合县医疗保障局依法依规开展监督稽核。
五、相关要求
1.强化组织领导。各相关单位要从全面推进健康鲁山建设、积极应对人口老龄化、增进包括老年人在内的全县人民福祉的高度，充分认识做好家庭病床服务工作的重要意义，加强组织领导，统筹协调推进，推动落实落细。
2.医疗机构按照行业主管部门相关规定，加强居家医疗服务管理，完善服务流程，规范服务行为，强化医护人员培训，向患者提供安全有效适宜的居家医疗服务。主动履行告知义务，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。
3.强化宣传引导。各定点医疗机构要加强开展家庭病床服务政策的宣传解读，让人民群众充分了解家庭病床服务开展的服务内容、具体措施和申请实施流程，让有现实需求的患者在家中有“医”靠，确保将家庭病床服务实事做实、好事做好，推动实现医疗服务零距离。
附件：鲁山县家庭病床病种目录
鲁山县医疗保障局
2023年9月15日
附件：
鲁山县家庭病床病种目录
序号 | 病种编码 | 病种名称 | 序号 | 病种编码 | 病种名称 |
西医病种 | |||||
1 | I69.000x001 | 蛛网膜下腔出血后遗症 | 75 | E11.600x025 | 2型糖尿病性皮肤硬化 |
2 | I69.000x002 | 蛛网膜下腔出血恢复期 | 76 | E11.600x026 | 2型糖尿病性皮肤增厚 |
3 | I69.100x001 | 脑出血后遗症 | 77 | E11.600x027+L99.8* | 2型糖尿病性糖尿病脂 性渐进性坏死 |
4 | I69.100x002 | 脑出血恢复期 | 78 | E11.600x028 | 2型糖尿病性甲周毛细 血管扩张 |
5 | I69.200x001 | 颅内出血后遗症 | 79 | E11.600x910 | 2型糖尿病性肌坏死 |
6 | I69.300 | 脑梗死后遗症 | 80 | E11.600x911 | 2型糖尿病性坏死性筋 膜 炎 |
7 | I69.300x003 | 脑梗死恢复期 | 81 | E11.600x920 | 2型糖尿病性无菌性肌 坏死 |
8 | I69.400 | 脑卒中后遗症 | 82 | E11.600x930 | 2型糖尿病性缺血性肌 坏 死 |
9 | I69.800x002 | 脑血管病恢复期 | 83 | E11.600x970 | 2型糖尿病性乳腺纤维 化病变 |
10 | I69.800x003 | 缺血缺氧性脑病后遗症 | 84 | E11.601+M14.2* | 2型糖尿病性关节病 |
11 | I69.802 | 脑血管病后遗症 | 85 | E11.602+M14.6* | 2型糖尿病神经病性关 节病 |
12 | I69.801 | 脑血栓后遗症 | 86 | E11.603+L99.8* | 2型糖尿病性皮肤病 |
13 | G80.900 | 大脑性瘫痪[脑瘫] | 87 | E11.700x031 | 2型糖尿病性足溃疡和 周围血管病 |
14 | G82.500 | 四肢瘫痪 | 88 | E11.700x032 | 2型糖尿病性足溃疡和 周围神经病 |
15 | G82.500x041 | 慢性完全性四肢瘫 | 89 | E14.500x021+I79.2* | 糖尿病性周围血管病及 坏疽 |
16 | G82.502 | 慢性四肢瘫 | 90 | E14.500x031+I43.8* | 糖尿病性缺血性心肌病 |
序号 | 病种编码 | 病种名称 | 序号 | 病种编码 | 病种名称 |
17 | G83.900 | 麻痹[瘫痪]综合征 | 91 | E14.500x032+I43.8* | 糖尿病性心肌病 |
18 | G83.900x001 | 痉挛性瘫痪[中枢性瘫痪] | 92 | E14.500x041 | 糖尿病性溃疡 |
19 | G83.900x002 | 瘫痪 | 93 | E14.500x042 | 糖尿病性坏疽 |
20 | G83.900x003 | 完全性瘫痪 | 94 | E14.500x043 | 糖尿病性下肢溃疡 |
21 | L89.000 | 受压区I期压疮 | 95 | E14.500x044 | 糖尿病性足坏疽 |
22 | L89.001 | 骶尾区I期压疮 | 96 | E14.500x046 | 糖尿病性细菌性坏疽 |
23 | L89.002 | 坐骨区I期压疮 | 97 | E14.500x047 | 糖尿病性溶血性坏疽 |
24 | L89.003 | 股骨区I期压疮 | 98 | E14.500x048 | 糖尿病性富尼埃坏疽 |
25 | L89.006 | 肩胛区I期压疮 | 99 | E14.500x049 | 糖尿病性曼莱尼坏疽 |
26 | L89.007 | 枕骨区I期压疮 | 100 | E14.500x050 | 糖尿病足 |
27 | L89.008 | 多处I期压疮 | 101 | E14.500x051 | 糖尿病性下肢感染 |
28 | L89.100 | 受压区Ⅱ期压疮 | 102 | E14.600x910 | 糖尿病性肌坏死 |
29 | L89.101 | 骶尾区Ⅱ期压疮 | 103 | E14.600x911 | 糖尿病性坏死性筋膜炎 |
30 | L89.102 | 坐骨区Ⅱ期压疮 | 104 | E14.600x920 | 糖尿病性无菌性肌坏死 |
31 | L89.103 | 股骨区Ⅱ期压疮 | 105 | E14.600x930 | 糖尿病性缺血性肌坏死 |
32 | L89.106 | 肩胛区Ⅱ期压疮 | 106 | E14.600x970 | 糖尿病性乳腺纤维化病 变 |
33 | L89.107 | 枕骨区Ⅱ期压疮 | 107 | E14.700x031 | 糖尿病性足溃疡和周围 血管病 |
34 | L89.108 | 多处Ⅱ期压疮 | 108 | E14.700x032 | 糖尿病性足溃疡和周围 神经病 |
35 | L89.200 | 受压区Ⅲ期压疮 | 109 | S72.900 | 股骨骨折 |
36 | L89.201 | 骶尾区Ⅲ期压疮 | 110 | S82.202 | 胫骨骨折 |
37 | L89.202 | 坐骨区Ⅲ期压疮 | 111 | S82.400x001 | 腓骨骨折 |
序号 | 病种编码 | 病种名称 | 序号 | 病种编码 | 病种名称 |
38 | L89.203 | 股骨区Ⅲ期压疮 | 112 | S32.802 | 骨盆骨折 |
39 | L89.206 | 肩胛区Ⅲ期压疮 | 113 | S32.400 | 髋白骨折 |
40 | L89.207 | 枕骨区Ⅲ期压疮 | 114 | T02.100x001 | 躯干多发性骨折 |
41 | L89.208 | 多处Ⅲ期压疮 | 115 | Z08.000 | 恶性肿瘤手术后的随诊 检查 |
42 | L89.900 | 受压区压疮 | 116 | Z08.900 | 恶性肿瘤的治疗后的随 诊检查 |
43 | J43.903 | 老年性肺气肿 | 117 | Z54.001 | 恶性肿瘤术后恢复期 |
44 | J43.904 | 阻塞性肺气肿 | 118 | Z54.100 | 放疗后恢复期 |
45 | J44.000 | 慢性阻塞性肺病伴有急性 下呼吸道感染 | 119 | Z54.200x001 | 恶性肿瘤化学治疗后恢 复 期 |
46 | J44.100 | 慢性阻塞性肺病伴有急性 加重 | 120 | Z54.400 | 骨折治疗后恢复期 |
47 | J44.900 | 慢性阻塞性肺病 | 121 | Z93.000 | 气管造口状态 |
48 | J44.900x002 | 慢性阻塞性肺疾病I级 | 122 | Z93.100 | 胃造口状态 |
49 | J44.900x003 | 慢性阻塞性肺疾病II级 | 123 | Z93.200 | 回肠造口状态 |
50 | J44.900x004 | 慢性阻塞性肺疾病III级 | 124 | Z93.201 | 空肠造口状态 |
51 | J44.900x005 | 慢性阻塞性肺疾病IV级 | 125 | Z93.300 | 结肠造口状态 |
52 | J18.200 | 坠积性肺炎 | 126 | Z93.400 | 胃肠道的其他人工造口 状 态 |
53 | J69.001 | 吸入性肺炎 | 127 | Z93.500 | 膀胱造口状态 |
54 | J96.100 | 慢性呼吸衰竭 | 128 | Z93.602 | 输尿管造口状态 |
55 | J96.900x001 | 呼吸衰竭 | 129 | Z93.601 | 肾造口术状态 |
56 | J96.900x002 | I型呼吸衰竭 | 130 | Z93.603 | 尿道造口状态 |
57 | J96.900x003 | Ⅱ型呼吸衰竭 | 131 | Z93.800 | 人工造口状态，其他的 |
58 | J93.100x001 | 自发性气胸 | 132 | Z93.900 | 人工造口状态 |
序号 | 病种编码 | 病种名称 | 序号 | 病种编码 | 病种名称 |
59 | J93.800x001 | 包裹性气胸 | 133 | I50.000 | 充血性心力衰竭 |
60 | J93.003 | 张力性气胸 | 134 | I50.000x005 | 右心室衰竭(继发于左 心衰竭) |
61 | J93.100x002 | 闭合性气胸 | 135 | I50.001 | 右心衰竭 |
62 | J93.900 | 气胸 | 136 | I50.002 | 全心衰竭 |
63 | E11.500x043 | 2型糖尿病性下肢溃疡 | 137 | I50.100 | 左心室衰竭 |
64 | E11.500x044 | 2型糖尿病性足坏疽 | 138 | I50.100x006 | 左心衰竭 |
65 | E11.500x046 | 2型糖尿病性细菌性坏疽 | 139 | I50.102 | 左心房衰竭 |
66 | E11.500x047 | 2型糖尿病性溶血性坏疽 | 140 | I50.103 | 左心衰竭合并肺水肿 |
67 | E11.500x048 | 2型糖尿病性富尼埃坏疽 | 141 | I50.104 | 心源性哮喘 |
68 | E11.500x049 | 2型糖尿病性曼莱尼坏疽 | 142 | I50.105 | 慢性左心功能不全 |
69 | E11.503 | 2型糖尿病足病 | 143 | I50.900 | 心力衰竭 |
70 | E11.500x051 | 2型糖尿病性下肢感染 | 144 | I50.900x017 | 难治性心力衰竭 |
71 | E11.501+I79.2* | 2型糖尿病性周围血管病 变 | 145 | E10.200x031+N29.8* | 1型糖尿病性终末期肾 脏病 |
72 | E11.502+I79.2* | 2型糖尿病性心肌病 | 146 | E11.200x031+N29.8* | 2型糖尿病性终末期肾 脏病 |
73 | E11.504 | 2型糖尿病性溃疡 | 147 | E14.200x031+N29.8* | 糖尿病性终末期肾脏病 |
74 | E11.505 | 2型糖尿病性坏疽 | 148 | N18.501 | 肾终末期疾病 |
中医病种 | |||||
1 | A06.09 | 消渴病 | 6 | A03.06.01. | 骨折病 |
2 | A07.01.01. | 中风病 | 7 | A16.03. | 癌类病 |
3 | A04.01.08 | 心水病 | 8 | A08.02.19 | 褥 疮 |
4 | A04.05.13 | 肾衰病 | 9 | A04.04.04.02 | 喘 病 |
5 | A17.47 | 瘫痪 | 10 | A04.04.01. | 咳嗽病 |
豫公网安备41042302000135号